ACIDENTE TAM
VÔO JJ 3054
SITUAÇÃO ATUAL DA INVESTIGAÇÃO
Decorridos 12 meses, a investigação do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) encontra-se na fase de Conclusões Finais, em transição para a fase de Confecção do Relatório Final, que é o último estágio de trabalho da Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico.
Após um acidente aeronáutico, segundo normas internacionais, deve haver uma investigação técnica exclusivamente voltada para a prevenção - realizada pelo CENIPA no Brasil – e esta deve ser conduzida com total independência em relação à investigação policial. A investigação de prevenção tem como objetivo principal identificar os fatores contribuintes e elaborar recomendações de segurança; diferentemente da investigação policial que procura estabelecer as causas e apontar culpa ou responsabilidade, visando a uma posterior ação na esfera judicial.
Concluída a minuta do relatório final, esta será traduzida para um dos idiomas previstos na legislação, normalmente o inglês, e, em forma de documento, enviada aos representantes acreditados da Comissão no exterior, para que eles possam avaliar o conteúdo e encaminhar seus comentários, de acordo com o previsto no Anexo 13 da Convenção de Chicago. Recebido o documento, esses representantes têm prazo de 60 dias para o encaminhamento formal de suas manifestações.
Cabe destacar que o relatório final não é o principal produto de uma investigação técnica, mas sim as recomendações de segurança nele contidas. O que isso significa? Recomendação de segurança de vôo é o estabelecimento de uma ação ou conjunto de ações que podem ser dirigidas ao público em geral, a grupos de usuários específicos ou a uma determinada organização pública ou privada, referente a uma circunstância específica que exija atenção, visando à eliminação ou ao controle de uma condição de risco. É o resultado final das inúmeras ações que são tomadas para a prevenção de acidentes aeronáuticos e, nesse sentido, a principal ferramenta utilizada para o aprimoramento dos níveis de segurança operacional.
Até o momento, a Comissão que investiga o acidente envolvendo o vôo JJ 3054 emitiu 61 recomendações de segurança, destinadas a instituições públicas (ANAC, INFRAERO e CENIPA), a empresas aéreas regulares, incluindo a TAM, e ao fabricante da aeronave (Airbus). Outras ainda poderão ser expedidas até o final da investigação técnica.
É importante observar que a emissão antecipada de recomendações não deve servir para especulações quanto ao resultado dos trabalhos da Comissão nem para previsões sobre o conteúdo do relatório final.
PRAZO
Para o presidente da Comissão, Coronel-Aviador Fernando Silva Alves de Camargo, o prazo de investigação está dentro do previsto para um procedimento relacionado com o evento de grande porte, se comparado com outras ocorrências recentes. Nos Estados Unidos, o tempo médio das investigações gira em torno de 18 meses, chegando a alguns anos nos casos mais complexos. “É um trabalho técnico, muitas vezes baseado na formulação e na confirmação ou na eliminação de hipóteses, exigindo a apreciação criteriosa de cada um dos elementos de investigação obtidos, justamente para que possamos realizar a prevenção da forma mais oportuna e abrangente possível”.
Vale ressaltar que, no transcorrer dos trabalhos, a Comissão teve envolvimentos adicionais e não previstos, como a série de depoimentos prestados a órgãos externos, entre outras demandas.
AÇÕES REALIZADAS
Os trabalhos de investigação do CENIPA começaram logo após o acidente, por meio do pronto acionamento do Quarto Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA IV), sediado em São Paulo. Durante essa primeira etapa de coleta de informações, chamada de ação inicial, especialistas da Aeronáutica reuniram fotos e vídeos sobre a ocorrência, localizaram os gravadores (“caixas-pretas”) de dados e de voz de cabine e estabeleceram, preliminarmente, a dinâmica dos fatos.
Cabe esclarecer que, para a retirada das “caixas-pretas”, houve fundamental apoio dos integrantes do Corpo de Bombeiros, tendo em vista o incêndio no local e o risco de desabamento, fatores que impediram os técnicos de permanecer ali por muito tempo. Os equipamentos encontrados foram levados aos Estados Unidos para a verificação da integridade e extração dos dados registrados nos laboratórios do NTSB (National Transportation Safety Board), órgão de investigação norte-americano.
Uma vez iniciados os trabalhos de transcrição das gravações de voz de cabine, o presidente da Comissão optou por transcrever os minutos finais registrados, relativos ao ciclo de procedimentos do pouso, por entender que aquele seria o conteúdo o necessário para a investigação. O conteúdo integral do registro de voz permanece preservado no CENIPA.
Os trabalhos da Comissão de Investigação do Acidente com o Vôo 3054 transcorrem em quatro áreas principais: a pista do Aeroporto de Congonhas, a empresa área envolvida com a ocorrência, o projeto da aeronave e a sua operação. Diante desse planejamento, foram desenvolvidas as seguintes atividades:
1) Solicitação de documentos diversos a órgãos públicos e à empresa, relacionados, por exemplo, com a aeronave e sua manutenção, aos pilotos, às obras na pista etc;
2) Realização de vôos em simulador para reproduzir as condições registradas pelas “caixas-pretas” no momento do acidente;
3) Realização de vôos de acompanhamento em aeronaves do mesmo modelo para verificação de ergonomia, projeto e operação da aeronave;
4) Entrevistas com tripulantes;
5) Visita ao Centro de Manutenção da TAM em São Carlos (SP);
6) Verificação em partes do avião coletadas no local do acidente, como pneus e motores, por exemplo;
7) Realização de exames de raio-X numa parte do sistema de manetes recuperado junto aos destroços da aeronave acidentada, com a finalidade de verificar a existência de possíveis falhas nos quadrantes ou engrenagens, ou marcas que permitissem confirmar a posição dos manetes de potência no momento do acidente. Estes exames foram realizados nas instalações do Comando de Tecnologia Aeroespacial (CTA), em São José dos Campos (SP). Peritos das Polícias Federal e Civil (SP) foram convidados e participaram do exame;
8) Não tendo os exames de raio-X revelado qualquer indício importante, decidiu-se pela realização de exame estereoscópico, no CTA, com a participação de perito da Polícia Civil (SP). Este exame foi precedido de uma tomografia em três dimensões (tecnologia utilizada na construção de foguetes), realizada na França.
Mais de 55 profissionais participaram das investigações, nas diversas fases do procedimento, entre membros permanentes e provisórios, no Brasil e no exterior. Foram realizados ensaios, testes e simulações em laboratórios brasileiros e estrangeiros.
Sob a ótica da prevenção, todo acidente decorre da junção de diversas condições alinhadas, os chamados “fatores contribuintes”, e nunca em conseqüência de um único fator. Compete à investigação preventiva retirar lições dessas ocorrências para que outros acidentes não aconteçam, em benefício dos passageiros da aviação mundial.
É assim em todo o mundo
Durante a investigação, a Comissão observou rigorosamente os preceitos de sigilo da informação de investigação, consciente das normas nacionais e internacionais que regem a matéria, bem como dos impactos negativos para a segurança de vôo advindos do uso daquelas informações fora do contexto da prevenção de acidentes.
Todos os pedidos judiciais de cópias de documentos e de acesso aos conteúdos das “caixas-pretas”, na forma da lei, foram cumpridos. O Anexo 13, que normatiza a investigação de acidentes aeronáuticos no mundo, assinala que os países, ao realizarem esse trabalho, deverão preservar as informações para a finalidade prevista (prevenção), a menos que as autoridades judiciais competentes do país determinem que a divulgação para outros fins seja mais importante do que as conseqüências negativas advindas, em nível nacional e internacional, em prejuízo da própria investigação em questão ou para futuras apurações desse tipo.
Informações mais detalhadas sobre a investigação técnica do CENIPA serão prestadas ao final dos trabalhos da Comissão.